NEW JERSEY WIC PROGRAM
PARTICIPANT RIGHTS AND OBLIGATIONS
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PARTICIPANT RIGHTS AND OBLIGATIONS
- Standards for eligibility and participation in the WIC Program are the same for everyone, regardless of race, color,
national origin, age, disability, or sex. - You may appeal any decision made by the local agency regarding your eligibility for the Program within 60 days
of the decision. - The local agency will make health services, nutrition education and breastfeeding support available to you, and
you are encouraged to participate in these services. - WIC shares certification and immunization screening information with health and social service programs that
serve WIC participants to determine if they qualify for these programs and for outreach and educational
purposes. Information may be shared with New Jersey Immunization Information System (NJIIS), Medicaid,
SNAP, Temporary Assistance to Needy Families (TANF), Head Start, Federally Qualified Health Centers, and your
health care provider. - WIC may share certification information for research to show how WIC helps to improve services and participants’ lives.
I have been advised of my rights and obligations under the Program:
- I certify that the information I have provided for my eligibility determination is correct, to the best
of my knowledge. This certification form is being submitted in connection with the receipt of
Federal assistance. Program officials may verify information on this form. I understand that
intentionally making a false or misleading statement or intentionally misrepresenting, concealing or
withholding facts may result in paying the State Agency, in cash, the value of the food benefits
improperly issued to me and may subject me to Civil or Criminal prosecution under State and
Federal law. - I understand that it is illegal to be enrolled in more than one WIC clinic at the same time, either in New
Jersey or in another state. - Failure to comply with WIC obligations and regulations may result in penalties or WIC disqualification for
up to one year. - Buying, selling, or otherwise misusing benefits (food benefits, formula, breast pumps, eWIC card) is a crime.
In accordance with federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, this institution
is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex (including gender identity and sexual orientation),
disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity.
Program information may be made available in languages other than English. Persons with disabilities who require alternative means of
communication to obtain program information (e.g., Braille, large print, audiotape, American Sign Language), should contact the
responsible state or local agency that administers the program or USDA’s TARGET Center at (202) 720-2600 (voice and TTY) or contact
USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339.
To file a program discrimination complaint, a Complainant should complete a Form AD-3027, USDA Program Discrimination Complaint
Form which can be obtained online at: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USDA-OASCR%20P-Complaint-Form-
0508-0002-508-11-28-17Fax2Mail.pdf, from any USDA office, by calling (866) 632-9992, or by writing a letter addressed to USDA. The
letter must contain the complainant’s name, address, telephone number, and a written description of the alleged discriminatory action
in sufficient detail to inform the Assistant Secretary for Civil Rights (ASCR) about the nature and date of an alleged civil rights violation.
The completed AD-3027 form or letter must be submitted to USDA by:
- mail:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410; or - fax:
(833) 256-1665 or (202) 690-7442; or - email:
[email protected]
This institution is an equal opportunity provider.
8/2023 Rights and Obligations
PROGRAMA WIC DE NUEVA JERSEY
DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS PARTICIPANTES
DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS PARTICIPANTES
- Los estándares de elegibilidad y participación en el programa WIC son los mismos para todos, independientemente de su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
- Puede apelar cualquier decisión tomada por la agencia local con respecto a su elegibilidad para el programa dentro de los 60 días posteriores a la decisión.
- La agencia local pondrá a su disposición servicios de salud, y educación nutricional y apoyo a la lactancia, y se le recomienda que participe en estos servicios.
- WIC comparte información sobre la certificación y las pruebas de inmunización con programas de servicios sociales y salud que sirven a los participantes de WIC para determinar si califican para estos programas y con fines educativos y de divulgación. La información se puede compartir con el Sistema de Información de Vacunación de Nueva Jersey, NJIIS), Medicaid, SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, (TANF), Head Start, Centros de Salud Calificados Federalmente y su proveedor de atención médica.
- WIC puede compartir información de certificación para investigaciones que muestren cómo WIC ayuda a mejorar los servicios y las vidas de los participantes.
He sido informado de mis Derechos y Obligaciones bajo el Programa:
- Certifico que la información que he proporcionado para mi determinación de elegibilidad es correcta, según mi conocimiento.
- Este formulario de certificación se presenta en relación con la recepción de asistencia federal.
- Los funcionarios del programa pueden verificar la información en este formulario.
- Entiendo que hacer una declaración falsa o engañosa intencionalmente, o tergiversar, ocultar o retener hechos intencionalmente puede resultar en el pago a la Agencia Estatal, en efectivo, del valor de los beneficios de alimentos que se emitieron indebidamente y puede estar sujeto a enjuiciamiento civil o criminal según las leyes estatales y federales.
- Entiendo que es ilegal estar inscrito en más de una clínica de WIC al mismo tiempo, ya sea en Nueva Jersey o en otro estado.
- El incumplimiento de las obligaciones y regulaciones de WIC puede resultar en sanciones o la descalificación de WIC por hasta un año.
- Comprar, vender o hacer un mal uso de los beneficios (beneficios de alimentos, fórmula, extractores de leche, tarjeta eWIC) es un delito.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), esta entidad está prohibida de discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad, o represalia o retorsión por actividades previas de derechos civiles.
La información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Las personas con discapacidades que requieren medios alternos de comunicación para obtener la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas americano (ASL), etc.) deben comunicarse con la agencia local o estatal responsable de administrar el programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comuníquese con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.
Para presentar una queja por discriminación en el programa, el reclamante debe llenar un formulario AD-3027, formulario de queja por discriminación en el programa del USDA, el cual puede obtenerse en línea en: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027s.pdf,de cualquier oficina de USDA, llamando al (866) 632-9992, o escribiendo una carta dirigida a USDA. La carta debe contener el nombre del demandante, la dirección, el número de teléfono y una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada con suficiente detalle para informar al Subsecretario de Derechos Civiles (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta debe presentarse a USDA por:
- correo:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410; o - fax:
(833)256-1665 o (202) 690-7442; o - correo electrónico:
[email protected]
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
10/2023