Общая форма жалобы по программе WIC штата Монтана

Пожалуйста, заполните эту форму и нажмите «Отправить» и отправьте ее в офис штата Монтана по программе WIC. Персонал штата рассмотрит и свяжется с дальнейшими инструкциями.

Кто подает жалобу? *

Если Другое, укажите, пожалуйста:

Дата происшествия:

Место происшествия:

Твое имя?:

Ваш адрес электронной почты: *

Ваш телефон:

Пожалуйста, подробно опишите произошедший инцидент:

Разрешение на жалобу

Я понимаю, что невозможно обеспечить полную конфиденциальность в процессе обработки информации и официальных жалоб. Я согласен с тем, что данное изложение обвинений может быть использовано при расследовании дела. Я также согласен с тем, что это заявление и определенная информация в файле жалобы может быть раскрыта определенным сотрудникам агентства, включая лицо, которое, по моему мнению, подвергло меня дискриминации, для разрешения моей жалобы, проведения расследования или принятия мер по исправлению положения. Я также понимаю, что информация может быть раскрыта, если этого требует закон, правило, постановление или постановление суда. Я подтверждаю, что эта жалоба является достоверной, точной и полной, насколько мне известно.

Пожалуйста, оставьте это поле пустым.

50338

Заявление Министерства сельского хозяйства США о недискриминации

В соответствии с федеральным законом о гражданских правах и правилами и политиками в области гражданских прав Министерства сельского хозяйства США (USDA), USDA, его агентствам, офисам и служащим, а также учреждениям, участвующим в программах USDA или управляющим ими, запрещается дискриминация по признаку расы, цвета кожи, национальное происхождение, пол, инвалидность, возраст, репрессалии или репрессалии за предыдущую правозащитную деятельность в рамках любой программы или деятельности, проводимой или финансируемой USDA.

Лица с ограниченными возможностями, которым требуются альтернативные средства связи для получения информации о программе (например, шрифт Брайля, крупный шрифт, аудиозапись, американский язык жестов и т. Д.), Должны связаться с агентством (государственным или местным), в которое они подали заявление на получение пособия. Глухие, слабослышащие или люди с нарушениями речи могут связаться с Министерством сельского хозяйства США через Федеральную службу ретрансляции по адресу: (800) 877-8339. Кроме того, информация о программе может быть доступна на других языках, кроме английского.

Чтобы подать в программу жалобу на дискриминацию, заполните Форма жалобы о дискриминации в рамках программы USDA, (AD-3027) и в любом офисе USDA, или написать письмо на имя USDA и предоставить в письме всю информацию, запрошенную в форме. Чтобы запросить копию формы жалобы, позвоните по телефону (866) 632-9992. Отправьте заполненную форму или письмо в USDA:

1.) mail: Министерство сельского хозяйства США

Канцелярия помощника секретаря по гражданским правам
Проспект Независимости 1400, SW
Вашингтон, округ Колумбия, 20250-9410

2.) факс: (202) 690-7442; или
3.) электронная почта: [электронная почта защищена].

Это учреждение является поставщиком равных возможностей.