Загальна форма скарги програми WIC Монтани

Будь ласка, заповніть цю форму та натисніть «Надіслати», надішліть її до офісу штату Монтана WIC Program. Державний персонал перегляне та зв’яжеться з подальшими інструкціями.

Хто подає скаргу? *

Якщо інше, вкажіть:

Дата інциденту:

Місце події:

Твоє ім'я?:

Твоя електронна пошта: *

Твій телефон:

Будь ласка, опишіть детально інцидент, який стався:

Авторизація скарги

Я розумію, що повна конфіденційність не може бути дотримана в процесі обробки інформації та офіційних скарг. Я погоджуюся, що цей виклад звинувачень може бути використаний під час розслідування справи. Крім того, я погоджуюся з тим, що ця заява та певна інформація в файлі скарги можуть бути розкриті певним працівникам агентства, включаючи особу, яка, на мою думку, дискримінувала мене, для вирішення моєї скарги, встановлення фактів або вжиття заходів для виправлення ситуації. Я також розумію, що інформація може бути розголошена, якщо цього вимагає закон, правило, положення або рішення суду. Я підтверджую, що ця скарга є правдивою, точною та повною, наскільки мені відомо.

Будь ласка, залиште це поле порожнім.

50338

Заява USDA щодо недискримінації

Відповідно до Федерального закону про цивільні права та нормативних актів і політики Міністерства сільського господарства США щодо громадянських прав, Міністерству сільського господарства США, його агентствам, офісам і співробітникам, а також установам, які беруть участь або керують програмами Міністерства сільського господарства США, забороняється дискримінувати за ознаками раси, кольору шкіри, національне походження, стать, інвалідність, вік або репресії чи помста за попередню діяльність у сфері захисту громадянських прав у будь-якій програмі чи діяльності, що проводиться або фінансується USDA.

Особи з обмеженими можливостями, яким потрібні альтернативні засоби зв’язку для отримання інформації про програму (наприклад, шрифтом Брайля, великим шрифтом, аудіозаписом, американською жестовою мовою тощо), повинні звернутися до агентства (державного чи місцевого), куди вони подали заявку на отримання пільг. Особи, які є глухими, погано чують або мають порушення мови, можуть зв’язатися з USDA через Федеральну службу ретрансляції за адресою (800) 877-8339. Крім того, інформація про програму може бути доступна іншими мовами, крім англійської.

Щоб подати програмну скаргу про дискримінацію, заповніть Форма скарги щодо дискримінації за програмою USDA, (AD-3027) і в будь-якому офісі Міністерства сільського господарства США, або напишіть листа на адресу Міністерства сільського господарства США та надайте в ньому всю інформацію, яка вимагається у формі. Щоб отримати копію бланка скарги, тел (866) 632-9992. Надішліть свою заповнену форму або листа до USDA до:

1.) пошта: Міністерство сільського господарства США

Офіс помічника секретаря з громадянських прав
1400 Проспект Незалежності, SW
Вашингтон, округ Колумбія 20250-9410

2.) факс: (202) 690-7442, Або
3.) електронна адреса: [захищено електронною поштою].

Цей заклад є постачальником рівних можливостей.