Utah WIC




Revised 06/01/20
We’re excited to see you at WIC today and are happy to help you!
I have the right to:
• Receive benefits to buy healthy foods. I know WIC does not provide all the food I need.
• Get information about healthy eating and active living.
• Receive help and support with breastfeeding.
• Receive information about immunizations and other health services that may help me.
• Fair and respectful treatment from WIC staff and store employees. If I have not been treated fairly, I can talk to a WIC supervisor. I can ask the WIC director or the State WIC Office for a conference or a hearing if I disagree with decisions regarding my eligibility.
• Civil rights protection. WIC Program eligibility standards are the same for everyone regardless of race, color, national origin, sex, age or disability.
• Privacy. WIC’s privacy policy is found on the back of this form.
My responsibilities:
I agree to give true and complete information about:
• My income. I will tell staff about all income sources in my household. I will report any changes.
• My participation in Medicaid, Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), or the Family Employment Program (TANF). I will let WIC know if I stop participating in a program that made me eligible for WIC.
• My breastfeeding status. I will notify WIC if I reduce or stop breastfeeding.
• My pregnancy status.
• My address. I will report changes to my address or contact information. I can ask for a Verification of Certification (VOC) if I am moving out of state to make it easier to get on WIC in my new state.
I agree to follow the rules. I will:
• Treat clinic staff and store employees with respect. I won’t swear, yell, threaten or harm anyone.
• Use my WIC foods for the family members they were issued for.
• Return extra foods I can’t use to the clinic.
• Never offer to sell, give away, or trade my WIC foods, infant formula or eWIC card. This includes posting them online, or returning them to the store. Any food or formula I offer to sell or give away that is the same as the WIC food or formula I received will be assumed to be WIC food. I will be asked to pay the program back for the food or formula.
• Receive benefits from only one WIC clinic at a time. I understand that dual participation is illegal.
• Keep my appointments or call the clinic to reschedule. I understand I can be taken off the program if I do not pick up benefits for two months in a row.
• Bring my eWIC card with me when I go to the clinic so that my benefits can be loaded onto the card.
• Protect my eWIC card like a debit card, keeping it from being lost, stolen, damaged or destroyed.
• Promptly tell WIC staff if my eWIC card is lost or stolen. I understand there will be a three day waiting period to replace my card. I will not try to use a card I reported lost.
• Not share my card or PIN number with anyone except for those that I authorize while in the clinic.
• Follow the rules and instructions in the Utah WIC Authorized Foods booklet.


I have read or been advised of my rights and responsibilities (printed on the front). If I do not follow these rules, I understand I may be asked to repay WIC for any benefits my family received. I also understand I may lose future benefits and be taken off the WIC program.
This certification is being completed with the receipt of federal assistance. I certify that the information I have given is correct to the best of my knowledge. Program staff may verify all of the information I have given to the clinic. I know that any untrue information I have given to receive WIC food benefits, including but not limited to making a false or misleading statement or misrepresenting, concealing, or withholding facts may result in me having to pay back the state agency for the value of food improperly given to me, and may subject me to civil or criminal prosecution under state and federal law.
I understand that I, the parent/guardian, or an additional guardian that I have identified to the clinic, must be present at certification appointments. If I have designated a proxy (authorized shopper), they can pick up my WIC benefits at the clinic and redeem my benefits in the store on my behalf. My proxy may also bring my child/children to the clinic if follow-up visits are needed to have their height and weight checked, and/or blood screened for low iron. I understand that I am responsible for the actions of my proxy. It is my responsibility to ask my proxy to share with me any information or notifications provided by clinic staff.

WIC Privacy Policy:
WIC respects your right to privacy. As a WIC participant, you may receive reminder text messages, phone calls, letters, postcards, or emails. You may request not to receive these reminders. To opt out of texting, text STOP to 22300.
Information about your participation in the WIC program may be shared for non-WIC purposes with other health and nutrition programs that serve persons eligible for the WIC program. The executive director of the Utah Department of Health has authorized the disclosure and use of confidential WIC information to certain programs to see if you qualify for their services; to conduct outreach; to share needed health information with programs you are already participating in; to streamline administrative procedures between programs; and to help assess the overall health of Utah families through reports and studies. You may ask WIC staff for more information about these programs.

In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA.
Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English.
To file a program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027) found online at: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-9992. Submit your completed form or letter to USDA by: (1) mail: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; or (3) email:[email protected]
This institution is an equal opportunity provider.




Revisado 06/01/20
¡Estamos felices que haya venido a WIC hoy y con gusto le atenderemos!
Yo tengo el derecho a:
• Recibir beneficios para comprar alimentos saludables. WIC no provee todos los alimentos que necesito.
• Recibir información acerca de cómo alimentarse saludablemente y cómo tener una vida activa.
• Recibir ayuda en cuanto a la lactancia.
• Recibir información acerca de inmunizaciones y otros servicios de salud que pueden ayudarme.
• Recibir un trato justo y respetuoso de los empleados de WIC y de la tienda. Si no recibo un trato justo, puedo hablar con un supervisor de WIC. Si no estoy de acuerdo con mi elegibilidad para el programa, puedo pedir hablar con personal de la oficina de WIC del estado para una conferencia o audiencia.
• Protección de mis derechos civiles. La reglamentación para la elegibilidad y la participación en el programa WIC son iguales para todos sin importar raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad.
• Privacidad. La política de privacidad de WIC se encuentra en el reverso de este formulario.
Mis responsabilidades son:
Entiendo que daré información correcta y completa acerca de:
• Mis ingresos. Daré información de los ingresos de todas las personas en mi casa. Informaré al personal de WIC si hay cambios de ingresos.
• Mi participación en Medicaid, Programa SNAP, o el Programa de Empleo Familiar (TANF). Informaré al personal de WIC si ya no estoy participando en esos programas.
• Mi estado de lactancia. Informaré al personal de WIC si estoy dando menos leche materna o dejo de amamantar.
• Mi estado de embarazo.
• Mi dirección. Informaré al personal de WIC de cambios en mi dirección o teléfono. Puedo pedir una Verificación de Certificación (VOC) si voy a mudarme fuera del estado para que sea más fácil ingresar a WIC en mi nuevo estado.
Entiendo que debo seguir las siguientes reglas:
• Tratar con respeto a los empleados de la clínica y de la tienda. No diré malas palabras, no gritaré, no amenazaré o lastimaré a nadie.
• Usar los alimentos de WIC para los miembros de la familia para quienes fueron emitidos.
• Devolver a la clínica comida extra que no usaré.
• No vender, regalar o intercambiar los alimentos de WIC, fórmula infantil o tarjeta eWIC. Esto incluye por el Internet, o devolverlos a la tienda. Cualquier alimento que venda o regale que sea igual a los alimentos de WIC, serán asumidos como alimentos de WIC. Esto resultará en que yo tenga que pagar al programa.
• Recibir beneficios de una clínica a la vez. Entiendo que participar en más de una clínica de WIC es ilegal.
• Asistir a todas mis citas o llamar a la clínica para cambiar la cita. Entiendo que si falto a mis citas dos meses seguidos, se me puede retirar del programa.
• Llevar mi tarjeta eWIC cuando vaya a la clínica para que mis beneficios se puedan recargar a mi tarjeta.
• Cuidar mi tarjeta eWIC como una tarjeta de débito, evitando que se pierda, sea robada, dañada o destruida.
• Informar a los empleados de WIC si perdí o me robaron mi tarjeta eWIC. Entiendo que habrá un período de espera de tres días para reemplazar mi tarjeta. No intentaré usar una tarjeta reportada como perdida.
• No compartir mi tarjeta o número de PIN con nadie, excepto con aquellos que autoricé cuando estaba en la clínica.
• Seguir las reglas e instrucciones del folleto “Alimentos Autorizados por WIC”.


Yo he leído o se me ha informado de mis derechos y responsabilidades (impresos al reverso). Si no sigo estas reglas, entiendo que se me puede pedir que reembolse a WIC los beneficios que recibió mi familia. También entiendo que puedo perder beneficios futuros y que me retiren del programa de WIC.
Esta certificación se está llevando a cabo con asistencia federal. Certifico que la información que he proporcionado es correcta según mi leal saber y entender. El personal del programa puede verificar toda la información que he presentado a la clínica. Sé que cualquier información falsa que he dado para recibir los beneficios de alimentos de WIC, incluyendo, pero no limitado a hacer una declaración falsa o falsificar, encubrir u ocultar la verdad puede dar como resultado que la agencia pida el reembolso del valor de los alimentos que incorrectamente se me dieron y puedo ser sujeto a un juicio civil o criminal bajo la ley federal y estatal.
Entiendo que yo, el padre/tutor o el tutor adicional que he autorizado en la clínica, debo estar presente en las citas de certificación. Si he elegido designar un apoderado, él/ella puede recoger y cambiar mis beneficios de WIC. Mi apoderado también puede llevar a mis hijos, a la clínica de WIC si es necesario que se les tome el peso, la estatura y una muestra pequeña de sangre la cuál detecta si el nivel de hierro es bajo. Entiendo que soy responsable por las acciones de mi apoderado. Es mi responsabilidad pedirle a mi apoderado que comparta conmigo cualquier información o notificación proporcionada por el personal de la clínica.

La póliza de privacidad de WIC:
WIC respeta el derecho a su privacidad. Puede que reciba mensajes de texto, llamadas por teléfono, cartas, tarjetas postales o correos electrónicos para recordarle de sus citas. Usted puede solicitar no recibir estos recordatorios. Si opta por no recibir textos, mande mensaje de texto al número 22300 con la palabra STOP.
Información acerca de su participación en el programa de WIC puede ser compartida con otros programas de salud y nutrición. El Director Ejecutivo del Departamento de Salud de Utah ha autorizado que se comparta y use la información confidencial de WIC con ciertos programas para ver si usted califica para recibir estos servicios; para informarle sobre programas disponibles; para compartir información de salud necesaria con programas en los cuales ya usted está participando; para simplificar los procedimientos administrativos entre los programas y para ayudar a evaluar la salud general de las familias de Utah a través de informes y estudios. Usted puede pedirle al personal de WIC más información acerca de estos programas.

De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: [email protected]
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.

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